大会参加申込書 |
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兼 |
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フットサル大会登録票 |
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※どちらかに レ をつける |
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レ |
全日本フットサル選手権大会 |
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※年齢は大会当日(初日)での満年齢を記載すること |
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上記以外の大会 |
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チーム名 |
フリガナ |
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大会名 |
平成19年度 |
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第13回全日本フットサル選手権宮城県大会 |
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チーム代表者 |
氏名 |
フリガナ |
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背番号 |
氏名 |
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男・女 |
生年月日(歳) |
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例 |
19 77年 11 月 12 日( 26 ) |
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仏斗沙流 一郎 |
F登録番号 |
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F 12345678 |
生年月日(歳) |
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19 年 月 日( ) |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
監督 |
氏名 |
フリガナ |
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(昭和・平成) |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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生年月日(歳) |
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19 年 月 日( ) |
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F |
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チーム連絡先 |
住所 |
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〒 |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
氏名 |
フリガナ |
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(昭和・平成) |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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自宅 TEL |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
勤務先TEL |
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(昭和・平成) |
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F |
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携帯電話 |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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FAX |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
E-mailアドレス |
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(昭和・平成) |
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F |
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ユニフォーム |
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シャツ |
ショーツ |
ストッキング |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
フィールドP |
正 |
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(昭和・平成) |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
副 |
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(昭和・平成) |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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シャツ |
ショーツ |
ストッキング |
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(昭和・平成) |
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ゴールキーパー |
正 |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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副 |
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F |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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F |
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チーム代表者自署名 |
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氏名 |
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男・女 |
19 年 月 日(
) |
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(昭和・平成) |
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F |
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※大会規定に定められている場合のみ記入すること。 |
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帯同審判 |
氏名 |
フリガナ |
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資格 |
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所属FA |
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審判 |
登録番号 |
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TEL |
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フットサル |
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級 |
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氏名 |
フリガナ |
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資格 |
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所属FA |
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審判 |
登録番号 |
|
TEL |
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フットサル |
|
級 |
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都道府県協会 |
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印 |
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(連盟) |
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年 |
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月 |
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日受付 |
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