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全日本ゼンニホンフットサル選手権センシュケン大会タイカイ
年齢ネンレイ大会タイカイ当日トウジツ初日ショニチ)での満年齢マンネンレイ記載キサイすること   上記ジョウキ以外イガイ大会タイカイ
チームメイ フリガナ                                     大会名タイカイメイ 平成ヘイセイ19年度ネンド                      
  ダイ13カイ全日本ゼンニホンフットサル選手権センシュケン宮城県ミヤギケン大会タイカイ
 
                                                                       
チーム代表者ダイヒョウシャ 氏名シメイ フリガナ                             背番号セバンゴウ 氏名シメイ
フットサル   イチロウ
オトコオンナ セイ年月日ネンガッピサイ
レイ 19 77ネン 11 ガツ 12 ニチ( 26 )
フツ沙流サル 一郎イチロウ 登録トウロク番号バンゴウ
                                F 12345678
生年セイネン月日ガッピサイ         19    ネン    ツキ    ニチ(   )   氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
監督カントク 氏名シメイ フリガナ                             昭和ショウワ平成ヘイセイ  
             
  氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
                                昭和ショウワ平成ヘイセイ  
生年セイネン月日ガッピサイ         19    ネン    ツキ    ニチ(   )              
チーム連絡先レンラクサキ 住所ジュウショ                                 氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
昭和ショウワ平成ヘイセイ  
             
  氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
昭和ショウワ平成ヘイセイ  
             
                                  氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
氏名シメイ フリガナ                             昭和ショウワ平成ヘイセイ  
             
  氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
                                昭和ショウワ平成ヘイセイ  
自宅ジタク TEL              
                                氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
勤務先キンムサキTEL 昭和ショウワ平成ヘイセイ  
                                           
携帯ケイタイ電話デンワ   氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
                              昭和ショウワ平成ヘイセイ  
FAX              
                                氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
E-mailアドレス 昭和ショウワ平成ヘイセイ  
                                           
ユニフォーム     シャツ ショーツ ストッキング   氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
フィールドP セイ     昭和ショウワ平成ヘイセイ  
                 
                                氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
フク                               昭和ショウワ平成ヘイセイ  
                 
                                氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
  シャツ ショーツ ストッキング 昭和ショウワ平成ヘイセイ  
ゴールキーパー セイ                  
      氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
                              昭和ショウワ平成ヘイセイ  
フク                  
      氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
                                昭和ショウワ平成ヘイセイ  
               
 チーム代表者ダイヒョウシャ自署ジショメイ   氏名シメイ                 オトコオンナ 19    年    月    日(   )
  昭和ショウワ平成ヘイセイ  
                             
大会タイカイ規定キテイサダめられている場合バアイのみ記入キニュウすること。
帯同タイドウ審判シンパン 氏名シメイ フリガナ                 資格シカク             所属ショゾクFA           審判シンパン 登録トウロク番号バンゴウ           TEL        
フットサル キュウ  
                                                           
氏名シメイ フリガナ                 資格シカク 所属ショゾクFA 審判シンパン 登録トウロク番号バンゴウ TEL  
フットサル キュウ  
                                                           
都道府県トドウフケン協会キョウカイ               イン
        連盟レンメイ       ネン     ガツ     ニチ受付ウケツケ